Spahn gegen Selbstverwaltung

Gesetze und Social-Media-Videos, Papiere für Abgeordnete und Talkshow-Auftritte: Jens Spahn ist hyperaktiv. Natürlich will der Bundesgesundheitsminister weiter aufsteigen. In der Selbstdarstellung zeigt sich die inhaltliche Linie: Spahn will die Struktur des Gesundheitswesens umkrempeln, legt sich mit einem angeblich bürokratischen Apparat an – und bricht mit einem System, das in „sozialpartnerschaftlicher“ Art einige Zugeständnisse an die arbeitenden Menschen macht.

Schon als Gymnasiast nannte der konservative Karrierist als Traumberuf „Bundeskanzler“. Dieses Ziel verfolgt er mit unangenehmer Stringenz. 2006 gründete er gemeinsam mit dem Lobbyisten Max Müller eine Gesellschaft zur Beteiligung an der Lobby- und Beratungsfirma Politas. Deren Kunden sind hauptsächlich Unternehmen aus der Medizin- und Pharmaindustrie. Max Müller war für den Pharmakonzern Celesio tätig und wechselte dann in den Konzern Rhönkliniken. Ab 2009 war Spahn Mitglied des Gesundheitsausschusses im Bundestag, verkaufte seine Beteiligung an Politas aber erst 2010. Bereits 2008 gab sich Herr Spahn als Anhänger des Neoliberalismus à la Milton Friedman zu erkennen und setzte sich für die Liberalisierung des Apothekenmarktes ein, auch als Minister setzte er sich für bessere Geschäftsmöglichkeiten von Versandapotheken ein. Max Müller sitzt übrigens inzwischen im Vorstand der Versand­apotheke DocMorris.

Die Krankenhausbeschäftigten, die für Entlastung kämpfen, haben im vergangenen Jahr erlebt, wie der Minister die Probleme im Gesundheitswesen anpackt: Er verkündete, Pflegekräfte sollten länger arbeiten, deshalb müssten ihre Arbeitsbedingungen in den Blick genommen werden. Es liege nicht am Geld allein, dass es zu wenig Pflegekräfte gibt, sondern an der Organisation – die Pflege sei der am wenigsten planbare Beruf, den es gibt. Das Ergebnis: Gesetze zu „Pflegepersonaluntergrenze“ und „Pflegepersonalstärkung“, die so gut wie keine Erleichterung gebracht haben.

Entwürfe aus dem Hause Spahn haben vorgesehen, dass der Minister per Rechtsverordnung über Kassenleistungen bestimmen kann – und dabei die üblichen langwierigen Prozesse des Gesundheitswesens umgehen. Spahn inszeniert sich dabei als Kämpfer für benachteiligte Patientengruppen – tatsächlich gehen seine Initiativen in die Richtung, unabhängig von wissenschaftlichen Nachweisen über Leistungen zu entscheiden.

Im vergangenen Jahr verkündete Spahn auf dem Frühjahrsempfang der Deutschen Krankenhausgesellschaft: „Ich bin ein großer Fan der Selbstverwaltung. Aber ich bin nur ein Fan einer funktionierenden Selbstverwaltung.“ Das bestehende Kassensystem funktioniert aus seiner Sicht schlecht, weil die föderalen Beschränkungen und die „sozialpartnerschaftliche“ Struktur den Wettbewerb erschweren. Nun will der Minister den angeblich verschnarchten Funktionären des Kassensystems Beine machen. Mit seinem geplanten „Faire-Kassenwahl-Gesetz“, das als Referentenentwurf vorliegt, behauptet er, den Wettbewerb unter den Krankenkassen fairer machen zu wollen.

Tatsächlich läuft das Gesetz darauf hinaus, die bestehende Selbstverwaltung im Gesundheitswesen anzugreifen. Das heißt: Zentralisierung des Systems, Abschaffung bestehender Mitbestimmungsrechte. „Eine Zerschlagung der bestehenden Selbstverwaltungsstrukturen und -kompetenzen in der gesetzlichen Krankenversicherung ist das erklärte Ziel des Ministers“ – so schätzt der DGB das Gesetz in seiner Stellungnahme zum Entwurf ein.

Das Gesetz sieht vor, dass nicht mehr in der Sozialwahl gewählte Vertreter der Beitragszahler im Verwaltungsrat der Kassen sitzen. Statt dieser Ehrenamtlichen sollen zukünftig hauptamtliche Vorstandsmitglieder der Kassen dort sitzen. Damit würde die Mitbestimmung der Versicherten über Kassenleistungen abgeschafft.

Außerdem will Spahn die bundesweite Öffnung aller Kassen zur Regel machen – die Allgemeinen Ortskrankenkassen und die Betriebskrankenkassen sollen allen Versicherten bundesweit offen stehen, außerdem sollen sie einer bundesweit einheitlichen Rechtsaufsicht durch das Bundesversicherungsamt unterworfen werden. Konflikte untereinander sollen die Kassen nicht, wie bisher, vor dem Sozialgericht austragen müssen, sondern auch – wie bei Streitigkeiten zwischen Unternehmen üblich – vor den Zivilgerichten.

Bundesweite Öffnung, größere Freiheit bei Rechtsstreiten, Zentralisierung: Spahn nennt das fairen Wettbewerb und Wahlmöglichkeiten der Versicherten. Der DGB schätzt ein, „dass ein entgrenzter Preiskampf und Wettbewerb auf Basis individualisierter Leistungsangebote und gnadenloser Verdrängung das Ziel dieser Reform sind“.

Wer entscheidet über die Kassenbeiträge?

Wie das Geld im Gesundheitswesen verteilt wird – ein Überblick

Es geht um 376 Milliarden Euro – so hoch waren die Gesundheitsausgaben in Deutschland 2017 insgesamt, gibt das Statistische Bundesamt an, ein Anteil von 11,5 Prozent am Bruttoinlandsprodukt.

90 Prozent der Versicherten sind Mitglied in einer der 109 gesetzliche nKrankenkassen, 10 Prozent verteilen sich auf die 44 privaten Krankenversicherungen. Beamte sind privatversichert. Die gesetzlich festgelegten Kassenbeiträge – 14,8 bis 16,3 Prozent vom Bruttolohn bis zur Beitragsbemessungsgrenze von zur Zeit 4537,50 Euro – werden seit dem 1. Januar 2019 wieder paritätisch finanziert, das heißt 50 Prozent tragen die Arbeitgeber, 50 Prozent die Beschäftigten. Hinzu kommen die Zusatzbeiträge, die von den Beschäftigten selbst getragen werden – 0,2 bis 1,7 Prozent je nach Versicherung. Die Zuzahlungen für Medikamente, Heilmittel und Krankenhausaufenthalt kommen noch dazu. Insofern kann von paritätischer Finanzierung des Gesundheitswesens keine Rede sein.

Zentraler Fonds

Die Kassenbeiträge der Gesetzlichen Krankenversicherungen (GKV) – nicht der Privatversicherungen – fließen in den Gesundheitsfonds ein. Außerdem stockt der Bund diesen Fonds um Steuergeld auf. Damit sollen versicherungsfremde Leistungen bezahlt werden, zum Beispiel Mutterschaftskosten. Aus diesem zentralen Fonds erhalten die Krankenkassen Geld zugewiesen, um die Leistungen für ihre Versicherten zu bezahlen. Bei diesen Zuweisungen wird ein so genannter „Risikostrukturausgleich“ vorgenommen, der den unterschiedlichen Gesundheitszustand der Kassenmitglieder ausgleichen soll. Damit soll vermieden werden, dass die Kassen um möglichst gesunde und damit billige Versicherte konkurrieren.

Welche Leistungen die rund 73 Millionen Versicherten beanspruchen können, entscheidet der „Gemeinsame Bundesausschuss“ – zum Beispiel, ob die GKV ein Medikament oder eine Behandlungsmethode bezahlt oder welche Qualitätssicherungsmaßnahmen in Praxen und Krankenhäusern erforderlich sind. 23 Prozent der Ausgaben fließen in Arzneimittel, Waren zur Gesundheitsversorgung, Bauinvestitionen, IT-Wirtschaft, Medizinprodukte, Handels- und Dienstleistungen.

Wissenschaft statt Preis

Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) setzt sich zusammen aus Vertretern der „Kostenträger“, also der Krankenkassen, gestellt vom GKV-Spitzenverband. Dazu kommen Vertreter der „Leistungserbringer“: der Kassenärztlichen Bundesvereinigung, der Kassenzahnärztlichen Bundesvereinigung und der Deutschen Krankenhausgesellschaft (DKG). Patientenselbsthilfegruppen und der Pflegerat nehmen mit beratender Stimme am G-BA teil.

Der G-BA ist das höchste Beschlussgremium der Selbstverwaltung im deutschen Gesundheitswesen. Er untersteht der Rechtsaufsicht des Gesundheitsministeriums – aber nicht der Fachaufsicht. Entscheidend ist: Der G-BA entscheidet nach überwiegend wissenschaftlichen Kriterien, welche Leistungen bezahlt werden.

Der G-BA wird dafür kritisiert, dass er intransparent arbeitet und zu Lasten der Patienten nötige Leistungen nicht bewilligt. Vor allem kritisiert der G-BA aber auch die Pharmaindustrie: Sie sieht in den Zulassungsverfahren zur Finanzierung von Arzneimitteln eine Verzögerung, die die Profite schmälert. „Führende Pharmaunternehmen in der EU fordern Überprüfung des deutschen Bewertungsmodells für neue Arzneimittel“, titelt der vfa (Verband der forschenden Arzneimittelhersteller) bereits 2012. Bei neun von zehn neuen Krebsmedikamenten erkannte der Bundesausschuss – trotz Zulassung durch die Europäische Arzneimittel-Agentur EMA – keinen Zusatznutzen im Vergleich mit bisherigen Therapieverfahren. Allerdings können die Pharmakonzerne in Deutschland die Preise für ihre Medikamente im ersten Jahr der Marktzulassung selbst festsetzen – erst danach müssen sie sich mit den Krankenkassen auf einen Preis einigen.

Mitbestimmung

Im System der Selbstverwaltung haben die Versicherten ein Recht auf „Mitbestimmung“, wie die Beiträge verwendet werden. Die Verwaltungsräte der Kassen werden zur Hälfte von Vertretern der „Arbeitgeber“, zur Hälfte von Vertretern der „Arbeitnehmer“ besetzt – gewählt alle sechs Jahre bei den Sozialwahlen, zuletzt 2017. In der Regel werden die Listen zur Wahl von den Arbeitgeberverbänden auf der einen Seite, von den Gewerkschaften und dem VdK auf der anderen Seite aufgestellt. Für die Versicherten bedeutet das, dass sie gewisse Mitspracherechte haben, wie die Kassenvorstände besetzt werden, wie Satzungen bestimmt und Krankheitskosten gezahlt werden, welche Sach- und Dienstleistungen den Versicherten gestellt werden. Diese komplizierte sozialpartnerschaftliche Konstruktion steht in der Tradition der deutschen Sozialversicherung seit Bismarck. Die Bundesregierung engt diese Mitbestimmung immer weiter ein – mit seinem „Faire-Kassenwahl-Gesetz“ (GKV-FKG) plant Minister Jens Spahn praktisch die Abschaffung der Selbstverwaltung.

MMB